Er østrogen viktig?

En av bøkene på leselisten vår ifbm overgangsalder er «Oestrogen Matters - Why Taking Hormones in Menopause Can Improve Women's Well-Being and Lengthen Their Lives - Without Raising the Risk of Breast Cancer» skrevet av dr. Avrum Bluming og dr. Carol Tavris og utgitt i 2018. Dr. Bluming har lang erfaring som onkologist og spesielt med erfaring fra behandling av brystkreft. Han er utnevnt til Master of the American College of Physicians, er professor emeritus ved University of Southern California, og tidligere «Senior Investigator» ved National Cancer Institute.

Dr. Blumings kone ble diagnostisert med brystkreft i 1988 i en alder av 45. Cellegiftbehandling kastet henne inn i overgangsalderen med alvorlige symptomer som resultat. Konas erfaringer sammen med erfaringene til en rekke av dr. Blumings brystkreftpasienter gjorde at han systematisk har både forsket selv og samlet forskningsresultater rundt behandling av plager i overgangsalderen.

«Oestrogen Matters» oppsummerer det han har funnet og er samtidig både grundig og saklig i sin kritikk av forskningen som lå bak medieoppslagene i 2002 om at hormonterapi var forbundet med økt risiko for brystkreft, blodpropp og hjerte- og karsykdom.

Bluming og Tavris stiller spørsmålene

• Er det en sammenheng mellom østrogen og brystkreft
• Kan livskvaliteten bedres under og etter overgangsalderen
  • Hjertehelse
  • Beinskjørhet
  • Hjernehelse
• Er østrogenbehandling etter brystkreft trygt
• Hva er effektene av progesteron og p-piller

Boken sammenstiller til slutt funnene og lærdom knyttet til hormonterapi.

For hvert tema sammenfatter forfatterne forskning, erfaringer fra lang praksis og gir sine konklusjoner. Boken fremstår som både grundig og tillitvekkende. Under har vi referert konklusjonene på hvert område.

Østrogen og brystkreft

Er det en sammenheng mellom hormonterapi og brystkreft? Nei, mener forfatterne. De peker på at det ikke finnes sterke vitenskapelige bevis for en sammenheng. De fleste publiserte rapportene finner ingen konsistent økt risiko for brystkreft for kvinner som tar hormonterapi. De aller fleste brystkreftpasienter har ikke tatt hormoner før de fikk kreft, og de fleste kvinner som tar hormoner får ikke brystkreft. Hormonterapi er altså ikke alltid eller overveiende en forløper til brystkreft. Risiko for brystkreft øker med alderen, selv etter menopausen når østrogennivået faller. Dette gjelder også for kvinner som aldri har tatt hormoner. Det er ingen sammenheng mellom dose hormoner tatt og risiko for brystkreft. Forfatterne har en rekke andre argumenter for at svaret på spørsmålet er «nei», inklusiv at det finnes andre, mulige forklaringer på at risiko for brystkreft øker med alderen.

Livskvalitet i overgangsalderen

Forfatterne peker på at mange kvinner får betydelig redusert livskvalitet under og etter overgangsalderen. Listen med mulige symptomer er lang (f.eks. hetetokter, nattsvette, søvnproblemer, konsentrasjonsvansker, redusert korttidshukommelse, depresjon, hodepine, humørsvigninger, ledd og muskelsmerter osv). Forfatterne ser på forskningsresultater på hvorvidt hormonterapi kan avbøte på symptomer og øke livskvaliteten og konkluderer med at klart «ja». De har notert mange av de alternative behandlingene som kosthold, trening, kutte ned på alkohol og sigaretter, gå ned i vekt, ta tilskudd av vitamin D og kalsium, bruke vaginalkrem, kognitiv atferdsterapi, hypnose og akupunktur osv – og konkluderer med at det ikke finnes bevis for at noe på listen motvirker symptomer i overgangsalderen. Forfatterne refererer også til medikamenter brukt, for eksempel antidepressiver mot depresjon, hetetokter og insomnia og at noen studier viser at de har effekt. Samtidig har slike medisiner uheldige bivirkninger, og de har ingen effekt på en rekke av symptomene på overgangsalder. Det finnes også en rekke kostholdstilskudd mot overgangsplager, og nok en gang peker forfatterne på at forskningen så langt ikke har funnet effekt utover placebo. Forfatternes konklusjon er at studiene som finnes forteller at tilpasset hormonterapi er det tryggeste og mest effektive alternativet.

Hjerte- og karsykdom

For amerikanske kvinner er risiko 7 ganger høyere for å dø av hjerte- karsykdom enn brystkreft. I aldersgruppene fra 20 to 59 år er dødsrisiko for hjerte- og karsykdom dobbelt så høy som brystkreft, mens den for kvinner over 60 år øker raskt. Trolig gjelder det samme for norske kvinner. Hva trodde du var farligst for kvinner av brystkreft og hjerte- og karsykdom? Vi hadde satt pengene våre på brystkreft – og er i følge forfatterne ikke alene om det… Til og med for tidligere brystkreftpasienter og hjerte- og karsykdom mer sannsynlig som dødsårsak. Forfatterne referer til og sammenstiller forskning om effekten av hormonterapi på hjerte- og karsykdom. Konklusjonen er at hormonterapi for kvinner tidlig i menopausen kan ha positive effekter på hjerte og kar fordi østrogen bidrar til sunne blodårer og kan bidra til å forsinke oppbygging av plakk i blodårene. For kvinner som starter hormonterapi i 60-åren er det en økt risiko for hjerte- og karsykdom det første året, særlig for kvinner som allerede hadde koronararteriesykdom. Kort oppsummert indikerer forskning at hormonterapi kan redusere risiko for død av hjerte- karsykdom med så mye som 30%, og øke livslengden med mellom tre og fire år. For å ha positiv effekt, bør hormonterapi starte innen ti år fra menopause.

Beinskjørhet

At kvinner etter overgangsalderen er utsatt for beinskjørhet er trolig kjent for de fleste. Visste du at osteoporose blant menopausale kvinner ikke først og fremst skyldes tap av beinmasse? Når kvinner eldes, blir de tykke kollagenfibrene inni beinstrukturen tynnere og sprøere. Strekkfastheten, som forteller hvor mye knoklene kan bøyes før de knekker, blir redusert og risikoen for beinbrudd øker. At inntak av kalsium og vitamin D hjelper mot osteoporose er en myte og avkreftet i forskning. Kalsiumtilskudd er funnet å kunne øke beinmassen, men ikke knoklene sin fleksibilitet og evne til å kunne bøyes uten å knekke.

Trening er det hyppigst anbefalte alternativet til hormonterapi for å opprettholde beinstyrke. Noen studier konkluderer at trening i kombinasjon med inntak av kalsium for kvinner før overgangsalder bidrar til å opprettholde beinstyrke og utsette osteoporose. Ingen studier viser at trening hjelper mot beinskjørhet for kvinner etter overgangsalder. Behandling mot osteoporose har vært dominert av ikke-hormonelle bisfosfonater. Bisfosfonatene fjerner ikke bakenforliggende årsak og kan ikke reversere osteoporose, men stabilisere tap av beinmasse. Bivirkningene kan være omfattende (bl.a. magesmerter, muskel og leddsmerter, feber og influensalignende symptomer og søvnløshet).

Både østrogen og progesteron stimulerer beinvekst og forhindrer tap av beinmasse. Forfatterne konkluderer med at det er dekning for å hevde at hormonterapi er det mest effektive alternativet for å forhindre eller redusere utviklingen av osteoporose blant kvinner i og etter overgangsalder. Samtidig er det alternativet med færrest bivirkninger.

Hjernehelse

Visste du at amerikanske kvinner er dobbelt så utsatt for å utvikle Alzheimer’s som menn? Og at risikoen for kvinner i 60-årene er dobbelt så høy for Alzheimer’s som for brystkreft? Det finnes en rekke medikamenter på markedet, og ingen er effektive for å stoppe eller forsinke utviklingen av Alzheimer’s. At det er mulig å forebygge Alzheimer’s ved hjelp av livsstil, kosthold og trening, stumpe røyken, ikke drikke alkohol, trene hjernen med kryssord osv. finnes det ikke forskningsmessig belegg for å hevde.

Forfatterne referer til forskning om hvordan østrogen påvirker hjernen. Listen er lang og omfatter bl.a. å simulere til vekst av nerveceller og redusere nervecelledød forbundet med Alzheimer. Forfatterne mener å ha gode holdepunkter for å hevde at hormonterapi er nyttig for å beholde kognitive ferdigheter, forhindre slag og redusere risikoen for Alzheimer’s. Samtidig indikerer forskningen at det er et mulighetsvindu som lukker seg: Hormonterapi som starter mange år etter menopausen, er trolig ineffektiv og muligens også risikabel, på samme måte som for hjerte- og karhelse.

Kan overlevere etter brystkreft ta østrogen?

Forfatterne refererer til en rekke studier og mener at svaret er «ja» for mange tidligere brystkreftpasienter. Dr. Blumings datter fikk i likhet med sin mor brystkreft i ung alder. Da datteren noen år senere kom i overgangsalderen ba hun sin far om råd om hormonterapi. Sammen gikk de gjennom alle argumenter for og mot, og datteren valgte hormonterapi.

Hva er effektene av progesteron og p-piller?

Forfatterne refererer til forskning som sier at kvinner med progesteronmangel har høyere risiko for brystkreft. Progesteron er funnet å kunne øke overlevelsesraten for brystkreftpasienter, og hormonterapi som inkluderer både østrogen og progesteron er funnet å redusere dødeligheten for endetarmskreft med så mye som 52%.

For p-pillebruk har Bluming og Tavris listet opp sju studier gjort mellom 1980 og 2013 og som alle konkluderer at det ikke er sammenheng mellom bruk av p-piller og brystkreft. Det er imidlertid studier som indikerer at bruk av p-piller kan redusere dødelighet knyttet til kreft i eggstokkene med mellom 40 og 80%.

Hvis det Dr. Bluming skriver stemmer – hvorfor er det fortsatt stor motstand mot hormonterapi?

Boken går nøye gjennom den forskningen som har skapt store overskrifter i pressen og frykt blant kvinner og leger verden over. Forskningen kommer i all hovedsak fra en omfattende studie over flere år i regi av «Woman’s Health Initiative» (WHI). Dr. Bluming viser hvordan den står alene i å rope varsku – og aldri burde fått den oppmerksomheten den har fått (gang på gang). Oppsummert er det ti problematiske punkter som slår beina under WHI-studien:

1. WHI hastepubliserte den første rapporten uten at medforfatterne hadde fått lest og kommentert
2. WHI stoppet studien fordi den viste en økt risiko for brystkreft, men denne risikoen var ikke statistisk signifikant
3. Studien baserte seg på et utvalg kvinner som ikke var representativt for kvinner i overgangsalderen (snittalder 63 år)
4. Utvalget representerte heller ikke (slik det hevdet) sunne og friske kvinner (nesten halvparten røykte eller hadde røykt, 70 % var overvektige og en tredjedel hadde høyt blodtrykk)
5. Studien inneholdt motstridende resultater, uten at dette ble kommunisert (funnene pekte ett år på økt risiko, noen år senere på redusert risiko)
6. Noen av funnene kom frem ved hjelp av «datautvinning» (data mining på engelsk) – en metode som ikke har den samme vitenskapelige tyngden og som ofte blir brukt for å få de svarene som er iht utgangshypotesen
7. WHI hevdet at hormonterapi ikke en gang hjalp mot plager i overgangsalderen, men gitt at utvalget hadde en snittalder på 63 (og dermed godt forbi menopause), var dette funnet (i Dr. Blumbergs ord) «meningsløst og for dumt»
8. WHI hevdet at hormonterapi økte risikoen før hjerte- og karsykdom, men dette gjaldt kun første år av behandling og kun for kvinner som var mer enn 20 år etter sin menopause. Fem år senere reviderte WHI konklusjonen til at kvinner som starter hormonterapi innen 10 år etter menopause får redusert risiko for hjerte- og karsykdom.
9. WHI advarte i 2004 om at østrogen øker risikoen for slag. De hadde imidlertid brukt en svært bred definisjon av «slag» - og da dataene ble gjennomgått av en uavhengig gruppe, ble påstanden tilbakevist da det ikke var noe i dataene som indikerte en økt risiko.
10. Mange innen WHI har fortsatt å promotere alternative behandlingsformer (medikamenter og «naturlige» tilskudd og livsstilsgrep), til tross for at forskningen har vist at det enten ikke har effekt (utover placebo), dårligere effekt enn hormonterapi og/eller kommer med en rekke bivirkninger.

Hvorfor virker WHI å tviholde på sine tolkninger av dataene – og hvorfor får de (fortsatt) med seg pressen, kvinner og leger over hele verden? Dr. Blumings teori er at WHI var drevet av sterke hypoteser om at hormonterapi er skadelig og ville redde kvinner fra å ødelegge helsen sin. De har virkelig anstrengt seg for å finne data som støtter hypotesen slik at de kan holde fast ved sin virkelighetsoppfatning. Pressen jakter sensasjoner og store overskrifter og har kringkastet WHIs forskningsfunn flere ganger. Kvinner ble livredde (bruken av hormonterapi stupte) og sinte (antall søksmål mot legemiddelfirmaene gikk til himmels) – og legene ble redde for å påføre pasientene fremtidige sykdommer.

Det er til å bli matt av, tenker vi – og vi kjenner oss som sagt godt igjen i gruppen som slukte budskapet med søkke og snøre. Sterk motstand mot hormonterapi og høy villighet til å teste andre alternativer oppsummerer vår egen tilnærming…

Bør alle kvinner velge hormonterapi for å forebygge?

Etter å ha lest «Oestrogen Matters» med side opp og side ned med den ene forskningsrapporten etter den andre, kan det virke som om Dr. Bluming mellom linjene sier at alle kvinner bør ta hormoner når de kommer i overgangsalderen. Nærmest som et kosttilskudd. Det er lett å komme i en «løp-og-kjøp»-stemning etter hvert som de positive funnene hoper seg opp.

Som vi skrev innledningsvis er boken svært grundig. Den inneholder over 50 sider med kildehenvisninger. Anekdoter og pasienthistorier er det få av. Harde fakta og forskningsfunn dukker opp på hver side. Til slutt står WHI alene og nærmest avkledd i å advare mot hormonterapi, mens den ene studien etter den andre kan vise til positive helseeffekter.

Dr. Bluming sier likevel: Hver kvinne må selv vurdere risikoen. Han anbefaler feks ikke kvinner med ingen eller lette symptomer på overgangsalder å ta hormonterapi – og behandlingen bør starte mens 10-årsvinduet etter menopause fortsatt står åpent. Videre påminner han om at det finnes risiko for bivirkninger for alle medikamenter. Ingen «løp-og-kjøp»-anbefaling fra ham, med andre ord.

Dette tenker vi om budskapene i boken

Da vi omsider regnet hjem at vi er i overgangsalderen, var vi begge godt skeptiske til hormonterapi. Selv om korttidsminnet glipper nå om dagen (ett av symptomene på overgangsalder), så husket vi begge nyhetsoppslagene om hormonterapi for mer enn 20 år siden. «Oestrogen Matters» har sammen med bøkene vi har lest av dr. Louise Newson fått oss til å endre oppfatning. Samtidig holder vi selvsagt – som alltid – på prinsippet at alle vet best hva som passer for seg. Og vi skjønner at alle medisinske preparater bærer med seg risiko – og mulige bivirkninger.

Monikas første forsøk på å finne hormonterapi som passer var mislykket. Symptomene hun ønsket å redusere ble forsterket (og nye kom til), og etter 9 dager valgte hun å avbryte. Motivasjonen for å fortsette letingen etter hva som fungerer er likevel høy. Nå er hun i gang med å teste hormonplaster, og erfaringene etter noen få dagers bruk er positive. Samtidig har hun lest pakningsvedleggene, både for hormonpillene og hormonplasteret hun fikk resept på. Tekstene er rimelig like for de to produktene, og budskapene er mer i tråd med budskapene fra Women’s Health Initiative enn oppsummeringene av forskning fra dr. Bluming og dr. Tavris. «Oestrogen Matters» har imidlertid gjort henne tryggere på at effekten av hormonpreparatene er «undersolgt» i pakningsvedleggene. Samtidig er det jo viktig å være på vakt mot bivirkninger. For som alltid er det ikke slik at «en størrelse passer alle». Og tilgang til kunnskap gjør det enklere å finne ut og velge det som passer for seg.

Ta vare på deg selv - du fortjener å ha det bra 💃
Monika & Beate

Flere bloggposter om overgangsalder, inkludert sammendrag av andre bøker finner du her.